Home >> クイックプラン >> 申し込み
注文詳細入力

下記に記入の上、ご返信ください

 の入力は必須入力項目です。

商品プラン

注文ID

(半角英数でご入力ください) ※ 注文IDとは代理店コードです (IDを御存知ない方はHS001を御入力ください)

ドメイン希望

第一候補 *
第二候補 *
第三候補 *
 入金確認後の手続きになりますので,取得できない 可能性もあります。 その場合は弊社よりメールでご案内申し上げます。上記以外のドメインは別途費用がかかります。

法人・個人情報入力

 お申込サービス情報
会社名
* (全角でご入力ください)
ふりがな
* (全角でご入力ください)
住  所
郵便番号
(例:170-0013)
都道府県
(例:神奈川県)
市 区 群 
(例:相模原市)
町名番地
(例:中央2丁目11番15号)
ビル建物
(例:例:山田第3ビル205号)
電話/FAX
* (半角でご入力ください)
メールアドレス
* (携帯アドレス不可 半角でご入力ください)
代表者氏名
 (全角でご入力ください)
ふりがな
 (全角でご入力ください)
住  所
代表者郵便番号
(例:170-0013)
都道府県
(例:神奈川県)
市 区 群 
(例:相模原市)
町名番地
(例:中央2丁目11番15号)
ビル建物
(例:例:山田第3ビル205号)
電話/FAX
 (半角でご入力ください)
メールアドレス
 (携帯アドレス不可 半角でご入力ください)
 *パスワードをお忘れの場合に必要な情報です。
秘密の質問と答え
* 
秘密の答え
* 

決済方法

千葉銀行 成田支店   普通3612471
口座名義人:株式会社 アクティブレイン
  戻る

年間29,800円(ドメイン、携帯サイト、サーバー込み)からのWEB制作、千葉県千葉市のホームページ制作会社、 クイックウェブ【Quick-Web】、 株式会社アクティブレイン、携帯サイト制作。